El Mejor Hospital

¿Qué es lo que hace a un hospital ser el mejor? ¿Acaso es la tecnología, las certificaciones, las credenciales de su personal o una baja tasa de readmisiones? Éstas son algunas preguntas que me he estado haciendo desde hace algunas semanas después de haber leído el número de septiembre de América Economía  donde aparece su ya tradicional ranking de hospitales de América Latina. Es sorprendente el ver -o mejor dicho el no ver- a los hospitales de México en el ranking a excepción de Médica Sur (lugar número 11 del ranking).

Desde hace cuatro años que se publica este ranking, los hospitales de México no han aparecido en éste y no es porque no tengan el nivel o no cuenten con las características para hacerlo sino porque se niegan a compararse con los mejores de América Latina. Los hospitales privados de México específicamente los de Monterrey, esos hospitales que presumen su alta tecnología, sus certificaciones internacionales y su calidad, se rehúsan a participar en un sano ejercicio de benchmarking a nivel regional aun y cuando alguno de ellos se ha propuesto revolucionar la medicina privada del país. ¿Acaso le temen a algo? Algunos hospitales han mencionado que quieren ser como el University of Texas M.D. Anderson Cancer Center, Cleveland Clinic, Mayo Clinic o el Johns Hopkins Hospital pero estos hospitales de Estados Unidos sí participan en los rankings realizados por el U.S. News entonces, ¿por qué los hospitales de México no lo hacen?

Una de las características de los hospitales líderes es su apertura y transparencia en su información, de esta manera tenemos que hospitales como el Hospital Israelita Albert Einstein en Brasil (número 1 del ranking) publica resultados clínicos adversos en internet al igual que muchos otros en América Latina. Me gustaría que algún día estos grandes hospitales privados en Monterrey compartieran casos adversos que hayan ocurrido en sus instalaciones y no con la intención de señalarlos y desprestigiarlos sino para permitir que otros aprendan de esos errores y no se vuelvan a repetir; al final del día, la salud de las personas es lo más importante.

Por otro lado, tenemos el caso de Kaiser Permanente, una red hospitalaria en Estados Unidos, que en mi opinión debería ser un referente para cualquier institución de servicios de salud que quiera innovar en la prestación de servicios médicos. Esta institución se dio cuenta, por ejemplo, que sus enfermeras dedicaban mucho tiempo al enlace de turno o cambio de guardia y por consiguiente dedicaban menos tiempo a los pacientes; o bien, que cometían errores en la administración de medicamentos por pequeñas interrupciones que no debían suceder. ¿Qué hicieron para solucionarlo? Crearon una unidad de trabajo llamada Innovation Consultancy que utiliza el design thinking para innovar en esas pequeñas cosas que aparentemente no son tan importantes pero que son fuente de una gran cantidad de errores médicos. Todas estas innovaciones y buenas prácticas que han desarrollado están documentadas y son explicadas paso a paso en su sitio web para que cualquiera pueda tener acceso a ellas y pueda implementarlas en su hospital si lo cree conveniente. En México, cuando un hospital logra buenos resultados clínicos por alguna mejora en sus procesos prefiere guardarse la información para que ningún otro hospital aproveche ese conocimiento y experiencia. El guardarse la información y no compartir las buenas prácticas que pudieran ayudar a mejorar la salud de más personas me parece una postura mezquina.

Los mejores hospitales viven realmente una cultura de calidad y seguridad del paciente día a día, esta cultura no está supeditada a obtener una certificación o recertificación ya que todos los empleados, de todos los niveles y departamentos, entienden la importancia de la calidad y se esfuerzan en alcanzarla todos los días. Me ha tocado ver diversos hospitales privados que sólo se acuerdan de la calidad cuando está próxima su recertificación, donde sus directivos ven a las certificaciones únicamente como una imagen a vender o como si fuesen tarjetas coleccionables. Pero cuando vas con el personal operativo te das cuenta de la realidad, pasada la certificación todo vuelve a ser como antes, y en lugar de fomentar la cultura de la calidad, los directivos parecieran estar empecinados en volver cada vez más reacios a sus empleados a la calidad y seguridad del paciente.

No se puede ser el mejor por el simple hecho de decirlo, hay que trabajar duro para ello. Tampoco se es el mejor cuando se compara únicamente con los pequeños. Espero que algún día los hospitales privados de Monterrey vayan más allá de sus discursos triunfalistas, salgan de su pequeña zona de confort y compitan con los grandes hospitales de América Latina o de Estados Unidos, ya que parece que tienen gran fascinación por éstos últimos, porque tienen los elementos necesarios para competir en el plano internacional pero es necesario soñar en grande pero es más importante aún trabajar arduamente.  

Pueden ver el ranking completo de América Economía aquí  y el de U.S. News acá     

Cobertura Universal en Salud: ¿Mito o Realidad?

Hace algunas semanas, el gobierno federal anunció haber logrado la cobertura universal en salud. Esta noticia fue muy ovacionada por lo medios e incluso la directora general de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Margaret Chang, en su visita a México felicitó al país por lograr la cobertura universal en salud, algo que muchos países desarrollados, como Estados Unidos, no pueden presumir.

Pero más allá de los discursos triunfalistas por parte del gobierno, me gustaría hacer una reflexión de lo que implica alcanzar la cobertura universal en salud. Para ello, es fundamental definir claramente qué es a lo que nos referimos cuando hablamos de cobertura y de afiliación en salud. Luis Durán Arenas, responsable del área de Gestión y Políticas en Salud de la UNAM, nos dice que la afiliación se refiere simplemente a la cotización o inscripción de una persona ante alguna institución de servicios de salud; o como diría un profesor al que le tengo gran estima, afiliación no es otra cosa que la credencialización de la población.

Mientras que cuando hablamos de cobertura en salud hacemos referencia a que la persona tiene acceso real y oportuno a los servicios de salud que van acorde a sus necesidades. En el caso del IMSS, la cobertura en salud se determina de la siguiente manera: la Población adscrita a médico familiar entre la Población estimada de derechohabientes por cien. En el caso del Seguro Popular, que cuenta con una afiliación de alrededor de 53 millones de personas, no existe ninguna fórmula o indicar similar por lo que no es posible determinar su cobertura en salud.

Para lograr la cobertura universal en salud no basta con afiliar a las personas al Seguro Popular. La cobertura universal implica contar con la infraestructura necesaria, con el personal de salud preparado y especialmente con dos características básicas más: acceso oportuno y disponibilidad de recursos. No serviría de nada que una persona tuviera una tarjeta que le diera acceso a una institución de salud si al llegar al centro de salud no hubiera un médico o una enfermera capacitados para atender adecuadamente sus necesidades de salud; o bien, que no tuvieran los medicamentos o insumos necesarios para brindarle el servicio que merece. Tampoco se puede hablar de una cobertura universal si dicha persona tiene que trasladarse al centro urbano más cercano, que muchas veces significa un viaje de varias horas, para obtener atención médica que requiere.

Tampoco podemos presumir de una cobertura universal en salud cuando las personas tienen grandes diferencias en los servicios de salud que reciben dependiendo de la institución a la que estén afiliados como por ejemplo, el IMSS cubre 12,500 diagnósticos de la Clasificación Internacional de  Enfermedades (CIE-10) pero el Seguro Popular sólo cubre 1,534. Si a esto le añadimos que en las comunidades rurales, donde se encuentra el grueso de los afiliados al Seguro Popular, los afiliados generalmente son atendidos por personal de salud que aún se encuentran en proceso de formación, y que por cierto, reciben una baja remuneración de alrededor de $2,500 mensuales, y muchas veces atienden a los pacientes bajo condiciones precarias y con recursos insuficientes.

Además, si revisamos las cifras oficiales de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) podemos ver que México tiene 2.0 médicos por cada 1,000 habitantes mientras que la media de los países miembros de la OCDE es de 3.1; en cuanto a enfermeras México tiene 2.5 contra 8.4 de la OCDE; y tenemos 1.7 camas de hospitales por cada 1,000 habitantes cuando el promedio de la OCDE es de 4.9. Estos son algunos ejemplos de las deficiencias que tiene nuestro sistema de salud y que tenemos que revertir en los próximos años.

Dadas estas diferencias tan marcadas en cuanto a la cobertura de servicios de salud que se tienen dependiendo de la institución a la que se esté afiliado, no creo conveniente hablar de la existencia de una cobertura universal en salud en nuestro país aún. Estas desigualdades se originan, como lo mencioné en mi entrada anterior, de la segmentación artificial que hemos hecho de la población; por ello, creo firmemente en la necesidad de contar con un sistema de salud universal para México, sé que es posible diseñarlo e implementarlo de manera exitosa aunque también estoy consciente que si lo alcanzamos no será antes del año 2030. La cobertura universal en salud no se da por una simple declaración política sino por el trabajo y esfuerzo de todos los actores involucrados con el sistema de salud que deben aprender a trabajar de manera cooperativa y siempre en busca del bien común en lugar de intereses particulares o partidistas.     

El Reto de la Protección Financiera en Salud

Antes de comenzar a escribir sobre el desafío de la protección financiera,  es importante explicar brevemente cómo está configurado el sistema de salud de México para las personas que no estén familiarizadas con el tema. México cuenta con un sistema de salud segmentado en dos grandes sectores: el sector público y el sector privado (habrá personas más puristas que consideren un tercer sector: el social o asistencial, pero yo prefiero incluir a estas instituciones en las dos primeras dependiendo del caso).

A su vez, el sector público se encuentra fragmentado en tres instituciones principalmente: el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) para trabajadores asalariados de empresas privadas, el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) para empleados de la función pública y el Seguro Popular para trabajadores no asalariados o desempleados; cada una de estas instituciones cuentan con mecanismos de financiamiento diferentes y esta segmentación artificial de la población se ha convertido en el origen y principal fuente de inequidad en salud.

Es importante señalar que la participación del Estado mexicano en asuntos de salud se limitaba a algunas simples actividades de salud pública y de beneficencia, a principios del siglo XX, a través de una dirección de la Secretaría de Gobernación y no fue sino hasta 1943 cuando se creó la Secretaría de Salubridad y Asistencia al igual que el IMSS. El ISSSTE fue creado hasta 1960 y el Seguro Popular en 2003. Ahora, algunos de podrán estarse preguntando qué tiene que ver el año de creación de estas instituciones con la protección financiera en salud y es que cuando estas instituciones se diseñaron y comenzaron a operar, México tenía un perfil demográfico, económico y epidemiológico muy diferente al actual; por lo que ahora esa lógica y configuración del financiamiento de la salud ya no es viable para México.

Teniendo en cuenta esta situación, la Fundación Mexicana para la Salud (Funsalud) se dio a la tarea de investigar, analizar y proponer su visión de cómo debería ser el sistema de salud mexicano; son bajo estas publicaciones en las que me estoy basando para publicar esta entrada. Para alcanzar lo que podemos considerar una verdadera protección financiera universal para la salud, de acuerdo a la visión de Funsalud, es necesario integrar horizontalmente en un solo Seguro Universal en Salud (SUSalud) a las tres principales instituciones públicas en materia de salud.

Este SUSalud consistiría en un fondo único de aseguramiento, algo muy similar al Fondo Nacional de Salud (FONASA) existente en Chile, que diversifica los riesgos de una manera más eficiente pero que requieren de una serie de reformas y cambios en los ámbitos: fiscal, laboral, presupuestal, sindical, entre otras; siendo quizá el más llamativo, la necesidad de crear una serie de impuestos generales, otro impuesto proveniente de productos considerados de alto riesgo para la salud como el alcohol y el tabaco; y un tercer impuesto al ingreso lo que podría eliminar las cuotas obrero patronales para los servicios de salud. Obviamente, estos cambios se encontrarán con una serie de obstáculos por parte de los diferentes involucrados en el sector para que logren concretarse; pero una vez más, Chile nos ha puesto el ejemplo de cómo pueden alcanzarse estas reformas con el Plan de Acceso Universal de Garantías Explícitas (AUGE) que posteriormente se convertiría en Garantías Explícitas de Salud (GES) que les permitió generar los recursos necesarios para garantizar la universalidad de un conjunto de servicios de salud.

Otros de los cambios necesarios para garantizar la protección financiera universal en salud implican necesariamente en separar primero los servicios de salud del financiamiento para eliminar la fragmentación de los servicios y por lo tanto, se evitaría la duplicación de la infraestructura. También, es necesario separar el financiamiento de los servicios de salud de los otros servicios de seguridad social ya que la configuración y lógica de financiamiento de la atención médica no es la misma que para las pensiones por ejemplo. Como complemento a estas medidas será necesaria la creación de un fondo especial que proteja a las familias de gastos empobrecedores y catastróficos partiendo de una base ya existente creada por el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos del Seguro Popular.

Como medidas complementarias a estas reformas, podemos mencionar la necesidad de impulsar las llamadas Participación Público-Privada (PPP) crean demostrado en ser un modelo exitoso pues permiten la construcción de infraestructura complementaria donde el gobierno e iniciativa privada comparten el riesgo de la inversión y por lo tanto logran una mejor articulación. Finalmente, es fundamental que el gobierno en colaboración con la iniciativa privada y social se coordinen para llevar a cabo una evaluación y priorización de las necesidades y retos del sector salud para que los recursos se empleen de la manera más eficiente posible considerando que el perfil económico, demográfico y epidemiológico del país ahora es diferente al de hace 20 años y será aún más diferente en los próximos años.

Para concluir esta publicación me gustaría parafrasear al maestro Enrique Ruelas al decir que México mas que necesitar o requerir políticas públicas en salud, necesitamos políticas saludables intersectoriales que realmente detonen el desarrollo integral de nuestro país.

¿Qué es un sistema de salud?

He querido dedicar esta primer entrada al abordaje del concepto de sistema de salud ya que es un término que se suele utilizar con mucha frecuencia pero pocas veces se logra emplear de manera cabal puesto que en la mayoría de los casos sólo se describen los elementos que conforman el sistema o bien, se reduce su alcance a los servicios de salud. Para ello haré uso de la definición más completa que he encontrado hasta el momento y aunque pudiera resultar un poco abstracta para quienes apenas empiezan a interesarse en estos temas, poco a poco trataré de ir aportando elementos que sustenten y respalden mi postura para una mejor compresión del término. Julio Frenk nos dice que un sistema de salud es:

La respuesta social organizada para enfrentar los problemas de salud de una población.

Habrá quienes pudieran discrepar de esta definición y prefieran el concepto que maneja la Organización Mundial de la Salud (OMS) que establece que:

Un sistema de salud es la suma de todas las organizaciones, instituciones y recursos cuyo objetivo principal consiste en mejorar la salud.

En lo personal no me agrada en nada esta definición de la OMS pues limita el impacto e importancia del sistema de salud al considerarlo como la simple suma de sus elementos cuando un sistema, sin importar su tipo, crea una sinergia cuando interactúan cuando menos dos de sus partes y cuyos resultados no se pueden explicar por la simple suma de los elementos individuales que lo constituyen.  En cambio, cuando hablamos de una respuesta social organizada hacemos alusión a la forma en que la sociedad se organiza para dar una respuesta a los principales retos de salud a los que se enfrenta sin quedar supeditada a la simple suma de recursos sino que se fundamenta en lo que Weber llamó la acción social donde la conducta de una persona establece una relación con la conducta de otra para favorecer cierta conducta que se considere significativa para el fomento de la salud o bien, para que se abstenga de realizarla. En esta concepción de lo que significa un sistema de salud es muy notable la influencia que ha tenido la sociología en la formación de Julio Frenk y que lo ha llevado a ser uno de los personajes más destacados a nivel mundial en materia de sistemas de salud. Por ello, resulta imposible hablar de sistemas de salud sin hacer mención de Julio Frenk aunque tampoco hay que olvidar las aportaciones de Enrique Ruelas, pero ya tendremos tiempo de hablar más a detalle de ellos en alguna publicación posterior.

Una vez que tenemos más o menos claro lo que es un sistema de salud podemos hablar de las dimensiones con las cuáles se evalúa un sistema de salud en cuanto a su alcance. Éstas son: universalidad, cobertura y amplitud. La primer dimensión, universalidad, debe responder a la pregunta ¿quiénes están asegurados? Es decir, cuántas personas cuentan con un servicio de salud. La segunda dimensión, cobertura, responde a la pregunta ¿qué se está cubriendo? Que en otras palabras sería cuáles son los servicios a los que tiene derecho una persona. Y finalmente, la tercera dimensión, amplitud, responde a la pregunta ¿cómo se ofrecen los servicios de salud? Entiéndase como los recursos con los que se cuentan para ofrecer los servicios de salud. Son bajo estas tres dimensiones bajo las cuales se debe diseñar y evaluar cualquier sistema de salud del mundo y en la medida en la que podamos responder de manera precisa y detalladamente estas preguntas  se hará más eficiente y eficaz nuestro sistema de salud.

Para ayudarnos a responder a las preguntas planteadas anteriormente, es necesario segmentar las funciones y obligaciones del sistema de salud en tres partes: la parte rectora, que es la encargada de establecer los lineamientos a los cuales se deben apegar todos los elementos que se encuentren dentro del sistema, es decir, diseñar y vigilar que se cumpla la normativa en materia de salud. Después tenemos a la parte prestadora de servicios, encargada de ofrecer servicios de atención a la salud a la población. Y la parte financiadora, responsable de pagar la atención médica ofrecida a la población. Esta conformación tripartita del sistema de salud es necesaria para evitar conflictos de intereses, duplicación de funciones y mal uso de los recursos puesto que al hacer la segmentación de funciones el sistema se vuelve más eficiente. Esta situación no sucede en México ya que por ejemplo, tenemos a la Secretaría de Salud que es la responsable establecer los lineamientos y normativas aplicables en materia de salud pero también ofrece servicios de salud y en ocasiones sus propias instalaciones no cumplen con dicha normativa. Dada esta situación no se garantiza que el servicio ofrecido sea el adecuado pero dichas instalaciones permanecen en funcionamiento sin tener mayores consecuencias. Si a ésto le agregamos que existen múltiples fuentes de financiamiento nos damos cuenta que los recursos no son aprovechados eficientemente ya dicha situación origina la multiplicidad de pagos.

Anteriormente mencioné que la respuesta social organizada debe responder a los retos de la salud, en este caso a los retos de salud de México, pero no hice mención de cuáles son estos retos. Pero ahora que ya hemos repasado qué es un sistema de salud, cómo se evalúa su alcance y cuáles son sus componentes principales podemos enfocarnos a dichos retos. El sistema de salud del México del siglo XXI debe ser capaz de responder a los desafíos que ha venido arrastrando por mucho tiempo y a los desafíos que empiezan a surgir hoy y aquellos que se visualizan hacia al futuro. Es posible hacer una larga lista de retos y desafíos en el ámbito de la salud pero me gustaría concentrarlos en los tres que ha planteado la Secretaría de Salud desde el 2001. Estos tres desafíos son: la equidad, la calidad y la protección financiera. Me gustaría seguir hablando sobre ésto pero creo que es suficiente información por el momento y mejor dedicaré la siguiente publicación a estos tres retos que debemos enfrentar y responder adecuadamente si queremos lograr un cambio para nuestro país.    

Bienvenidos

Hay dos cosas que me apasionan en la vida, los sistemas de salud y el desarrollo de negocios, específicamente lo referente a emprendimiento y Pymes. Por ello, hoy por ser el día del blog decidí crear el mío y dedicarlo a estos dos temas, aunque probablemente dedicaré más tiempo a escribir sobre el sistema de salud de México, aunque en una de esas combino ambos temas y escribo sobre emprendimiento en salud. Debo aclarar que esto de tener un blog es algo nuevo para mí por lo que quizá, de repente, me tarde un poco en publicar o el diseño del mismo sea algo básico pero en la medida de lo posible intentaré mejorar el diseño del blog y, por supuesto, mejorar la calidad de mis publicaciones. Espero que lo que publique resulte de su interés y les sea de utilidad aunque sea un poco; y si alguien considera que lo que publique merece ser comentado le estaré muy agradecido y todas sus opiniones siempre serán bienvenidas.