Cobertura Universal en Salud: ¿Mito o Realidad?

Hace algunas semanas, el gobierno federal anunció haber logrado la cobertura universal en salud. Esta noticia fue muy ovacionada por lo medios e incluso la directora general de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Margaret Chang, en su visita a México felicitó al país por lograr la cobertura universal en salud, algo que muchos países desarrollados, como Estados Unidos, no pueden presumir.

Pero más allá de los discursos triunfalistas por parte del gobierno, me gustaría hacer una reflexión de lo que implica alcanzar la cobertura universal en salud. Para ello, es fundamental definir claramente qué es a lo que nos referimos cuando hablamos de cobertura y de afiliación en salud. Luis Durán Arenas, responsable del área de Gestión y Políticas en Salud de la UNAM, nos dice que la afiliación se refiere simplemente a la cotización o inscripción de una persona ante alguna institución de servicios de salud; o como diría un profesor al que le tengo gran estima, afiliación no es otra cosa que la credencialización de la población.

Mientras que cuando hablamos de cobertura en salud hacemos referencia a que la persona tiene acceso real y oportuno a los servicios de salud que van acorde a sus necesidades. En el caso del IMSS, la cobertura en salud se determina de la siguiente manera: la Población adscrita a médico familiar entre la Población estimada de derechohabientes por cien. En el caso del Seguro Popular, que cuenta con una afiliación de alrededor de 53 millones de personas, no existe ninguna fórmula o indicar similar por lo que no es posible determinar su cobertura en salud.

Para lograr la cobertura universal en salud no basta con afiliar a las personas al Seguro Popular. La cobertura universal implica contar con la infraestructura necesaria, con el personal de salud preparado y especialmente con dos características básicas más: acceso oportuno y disponibilidad de recursos. No serviría de nada que una persona tuviera una tarjeta que le diera acceso a una institución de salud si al llegar al centro de salud no hubiera un médico o una enfermera capacitados para atender adecuadamente sus necesidades de salud; o bien, que no tuvieran los medicamentos o insumos necesarios para brindarle el servicio que merece. Tampoco se puede hablar de una cobertura universal si dicha persona tiene que trasladarse al centro urbano más cercano, que muchas veces significa un viaje de varias horas, para obtener atención médica que requiere.

Tampoco podemos presumir de una cobertura universal en salud cuando las personas tienen grandes diferencias en los servicios de salud que reciben dependiendo de la institución a la que estén afiliados como por ejemplo, el IMSS cubre 12,500 diagnósticos de la Clasificación Internacional de  Enfermedades (CIE-10) pero el Seguro Popular sólo cubre 1,534. Si a esto le añadimos que en las comunidades rurales, donde se encuentra el grueso de los afiliados al Seguro Popular, los afiliados generalmente son atendidos por personal de salud que aún se encuentran en proceso de formación, y que por cierto, reciben una baja remuneración de alrededor de $2,500 mensuales, y muchas veces atienden a los pacientes bajo condiciones precarias y con recursos insuficientes.

Además, si revisamos las cifras oficiales de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) podemos ver que México tiene 2.0 médicos por cada 1,000 habitantes mientras que la media de los países miembros de la OCDE es de 3.1; en cuanto a enfermeras México tiene 2.5 contra 8.4 de la OCDE; y tenemos 1.7 camas de hospitales por cada 1,000 habitantes cuando el promedio de la OCDE es de 4.9. Estos son algunos ejemplos de las deficiencias que tiene nuestro sistema de salud y que tenemos que revertir en los próximos años.

Dadas estas diferencias tan marcadas en cuanto a la cobertura de servicios de salud que se tienen dependiendo de la institución a la que se esté afiliado, no creo conveniente hablar de la existencia de una cobertura universal en salud en nuestro país aún. Estas desigualdades se originan, como lo mencioné en mi entrada anterior, de la segmentación artificial que hemos hecho de la población; por ello, creo firmemente en la necesidad de contar con un sistema de salud universal para México, sé que es posible diseñarlo e implementarlo de manera exitosa aunque también estoy consciente que si lo alcanzamos no será antes del año 2030. La cobertura universal en salud no se da por una simple declaración política sino por el trabajo y esfuerzo de todos los actores involucrados con el sistema de salud que deben aprender a trabajar de manera cooperativa y siempre en busca del bien común en lugar de intereses particulares o partidistas.     

El Reto de la Protección Financiera en Salud

Antes de comenzar a escribir sobre el desafío de la protección financiera,  es importante explicar brevemente cómo está configurado el sistema de salud de México para las personas que no estén familiarizadas con el tema. México cuenta con un sistema de salud segmentado en dos grandes sectores: el sector público y el sector privado (habrá personas más puristas que consideren un tercer sector: el social o asistencial, pero yo prefiero incluir a estas instituciones en las dos primeras dependiendo del caso).

A su vez, el sector público se encuentra fragmentado en tres instituciones principalmente: el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) para trabajadores asalariados de empresas privadas, el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) para empleados de la función pública y el Seguro Popular para trabajadores no asalariados o desempleados; cada una de estas instituciones cuentan con mecanismos de financiamiento diferentes y esta segmentación artificial de la población se ha convertido en el origen y principal fuente de inequidad en salud.

Es importante señalar que la participación del Estado mexicano en asuntos de salud se limitaba a algunas simples actividades de salud pública y de beneficencia, a principios del siglo XX, a través de una dirección de la Secretaría de Gobernación y no fue sino hasta 1943 cuando se creó la Secretaría de Salubridad y Asistencia al igual que el IMSS. El ISSSTE fue creado hasta 1960 y el Seguro Popular en 2003. Ahora, algunos de podrán estarse preguntando qué tiene que ver el año de creación de estas instituciones con la protección financiera en salud y es que cuando estas instituciones se diseñaron y comenzaron a operar, México tenía un perfil demográfico, económico y epidemiológico muy diferente al actual; por lo que ahora esa lógica y configuración del financiamiento de la salud ya no es viable para México.

Teniendo en cuenta esta situación, la Fundación Mexicana para la Salud (Funsalud) se dio a la tarea de investigar, analizar y proponer su visión de cómo debería ser el sistema de salud mexicano; son bajo estas publicaciones en las que me estoy basando para publicar esta entrada. Para alcanzar lo que podemos considerar una verdadera protección financiera universal para la salud, de acuerdo a la visión de Funsalud, es necesario integrar horizontalmente en un solo Seguro Universal en Salud (SUSalud) a las tres principales instituciones públicas en materia de salud.

Este SUSalud consistiría en un fondo único de aseguramiento, algo muy similar al Fondo Nacional de Salud (FONASA) existente en Chile, que diversifica los riesgos de una manera más eficiente pero que requieren de una serie de reformas y cambios en los ámbitos: fiscal, laboral, presupuestal, sindical, entre otras; siendo quizá el más llamativo, la necesidad de crear una serie de impuestos generales, otro impuesto proveniente de productos considerados de alto riesgo para la salud como el alcohol y el tabaco; y un tercer impuesto al ingreso lo que podría eliminar las cuotas obrero patronales para los servicios de salud. Obviamente, estos cambios se encontrarán con una serie de obstáculos por parte de los diferentes involucrados en el sector para que logren concretarse; pero una vez más, Chile nos ha puesto el ejemplo de cómo pueden alcanzarse estas reformas con el Plan de Acceso Universal de Garantías Explícitas (AUGE) que posteriormente se convertiría en Garantías Explícitas de Salud (GES) que les permitió generar los recursos necesarios para garantizar la universalidad de un conjunto de servicios de salud.

Otros de los cambios necesarios para garantizar la protección financiera universal en salud implican necesariamente en separar primero los servicios de salud del financiamiento para eliminar la fragmentación de los servicios y por lo tanto, se evitaría la duplicación de la infraestructura. También, es necesario separar el financiamiento de los servicios de salud de los otros servicios de seguridad social ya que la configuración y lógica de financiamiento de la atención médica no es la misma que para las pensiones por ejemplo. Como complemento a estas medidas será necesaria la creación de un fondo especial que proteja a las familias de gastos empobrecedores y catastróficos partiendo de una base ya existente creada por el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos del Seguro Popular.

Como medidas complementarias a estas reformas, podemos mencionar la necesidad de impulsar las llamadas Participación Público-Privada (PPP) crean demostrado en ser un modelo exitoso pues permiten la construcción de infraestructura complementaria donde el gobierno e iniciativa privada comparten el riesgo de la inversión y por lo tanto logran una mejor articulación. Finalmente, es fundamental que el gobierno en colaboración con la iniciativa privada y social se coordinen para llevar a cabo una evaluación y priorización de las necesidades y retos del sector salud para que los recursos se empleen de la manera más eficiente posible considerando que el perfil económico, demográfico y epidemiológico del país ahora es diferente al de hace 20 años y será aún más diferente en los próximos años.

Para concluir esta publicación me gustaría parafrasear al maestro Enrique Ruelas al decir que México mas que necesitar o requerir políticas públicas en salud, necesitamos políticas saludables intersectoriales que realmente detonen el desarrollo integral de nuestro país.